የመድኃኒት ስም፦
ፋርማሲ፦
የታካሚው ሙሉ ስም *
ዕድሜ *
ጾታ *
የክፍያ ዓይነት *
የጤና መድህን ቁጥር *
የሚፈልጉት ብዛት *
የክፍያ ዘዴ *
የሐኪም ማዘዣ ወረቀት *
አጠቃላይ ክፍያ፦