የቅሬታ ማቅረቢያ ፎርም (Complaint Form)
ሙሉ ስም (Full Name) *
የስልክ ቁጥር (Phone Number) *
የኢሜይል አድራሻ (Email Address) *
የኢንሹራንስ ተጠቃሚ ነዎት? (Do you have Insurance?)
አዎ (Yes)
የለኝም (No)
የኢንሹራንስ መለያ ቁጥር (Insurance Number) *
ቅሬታ የቀረበበት ፋርማሲ (Select Pharmacy) *
-- ፋርማሲ ይምረጡ --
ትውልድ ፋርማሲ
አልፋ ፋርማሲ
አማን ፋርማሲ
አርኮ ፋርማሲ
ኤልሻዳይ ፋርማሲ
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 1
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 11
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 13
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 2
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 20
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 4
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 5
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 6
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 7
ከነማ መድኃኒት ቤት ቁጥር 9
የቅሬታው ርዕስ (Subject) *
የተከሰተበት ቀን እና ሰዓት *
የጉዳዩ ዝርዝር ማብራሪያ (Detailed Description) *
ደጋፊ ማስረጃዎችን ያያይዙ (ፎቶ፣ ደረሰኝ፣ PDF, Doc) *
የሚፈልጉት መፍትሄ (Desired Resolution) *
የሰጠሁት መረጃ ሙሉ በሙሉ እውነት መሆኑን እያረጋገጥኩ፣ ሚስጥራዊነቱ እንደሚጠበቅ እስማማለሁ። *
ቅሬታውን አቅርብ